Добре дошли в сайта на д-р Севдалина Ламбова, дм, ревматолог

 

 

 

Кристални артропатии (подагра, хондрокалциноза)

            Подаграта е метаболитно заболяване, което сe развиват като следствие на обременяване на организма от високи нива пикочна киселина (хиперурикемия), макар че голяма част от пациентите с хиперурикемия никога не развиват подагра. В условията на свръхнасищане на екстрацелуларните течности с пикочна киселина се развива отлагане на кристали мононатриев урат в ставите и други тъкани. Заболеваемостта от подагра се повишава с възрастта и с покачване на серумните нива на пикочната киселина. Честота е средно 5-28 случая на 1000 мъже и 1-6 случая на 1000 жени. Съотношението на засягане мъже:жени е около 2-7:1. Първичната хиперурикемия може да се дължи на редуцирано бъбречно излъчване, повишена продукция на пикочна киселина или съчетание на двата механизма. Големи количества пикочна киселина могат да произхождат от повишен внос на храни и напитки, богати на пурини, основно месо и бира. Вторична хиперурикемия се явява в контекста на редица заболявания поради ускорен клетъчен жизнен цикъл и обмяна на ДНК и РНК като – миело- и лимфопролиферативни онкохематологични заболявания (левкемии и лимфоми), псориазис, солидни тумори и др. Намалено бъбречно излъчване на пикочна киселина е налице при прием на някои медикаменти като диуретици, ниско-дозиран аспирин, циклоспорин и др.

 

            Асимптоматичната хиперурикемия предхожда развитието на клинично проявено ставно възпаление. Класическата клинична изява на подаграта е развитието на остър подагрозен артрит, който най-често се изявява като моноартрит на първата метатарзо-фалангеална става на палеца на стъпалото, което се счита за патогномонично за заболяването и е причина за въвеждане на термина „подагра“. Ставата е затоплена, болезнена, оточна със зачервяване на надлежащата кожа. При около половината от болните заболяването дебютира с ангажиране на други стави – стави на стъпалото (тарзална, субталарна), глезенна, колянна, лакътна, гривнена или ставите на ръката (метакарпофалангеални или интерфалангеални). Първият пристъп отзвучава дори и без лечение, като продължителността му е средно 5 – 14 дни. Характерно за заболяването е пристъпното развитие на ставно възпаление със светли междупристъпни периоди. Последващите подагрозни атаки често са по-протрахирани и ангажират повече стави. В еволюция може да се стигне до развитие на хроничен подагрозен артрит с тофи.

 

            Висцерална увреда, предизвикана от самата хиперурикемия е засягането на бъбреците. При висока киселинност на урината (ниско pH) се формират уратни конкременти, тъй като в алкална урина уратните соли са разтворими.

 

            Следва да се отбележи, че хиперурикемията и подаграта често се съпровождат от затлъстяване, хипертония, хипер- и дислипидемия, нарушен глюкозен толеранс или захарен диабет II тип, които са компонентите на метаболитния синдром. Хиперурикемията е асоциирана с повишен риск от развитие на атеросклероза и повишена смъртност от сърдечно-съдови заболявания.

 

            Лабораторни и инструментални изследвания

            За правилната диагноза и лечение следва да бъдат назначени комплекс от кръвни изследвания, изследване на урина, оценка на бъбречната структура и функция, изследване на ставна течност – цитологично и с поляризационна микроскопия, по преценка на лекаря - рентгеново изследване на стави. Сигурна диагноза се поставя на базата на установяването на специфични кристали при поляризационна микроскопия на ставна течност.

 

            Лечението на подагрозната атака включва нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), колхицин, кортикостероиди, приложени вътрeставно или системно, а при рефрактерни случай могат да се използват и различни комбинации между тях.  Точният избор на медикамент зависи от тежестта на пристъпа, броя на засегнатите стави, придружаващите заболявания. При наличие на индикации хиперурикемията се контролира с инхибитори на синтезата на пикочната киселина (ксантиноксидазните инхибитори) или с урикозурични медикаменти. Изборът на подходящо средство се определя във всеки отделен случай от ревматолог в зависимост от тежестта на заболяването и придружаващите заболявания. Ключово значение за контрол на заболяването има спазването на подходящ хигиенно-диетичния режим, прием на достатъчно количество алкална минерална вода, прием на алкализиращи субстанции.

 

            Kристална артропатия асоциирана с кристали калциев пирофосфат дихидрат

            Отлагането на кристали калциев пирофосфат дихидрат (КПФД) може да бъде асимптоматично или да се изяви с различни клинични прояви. Различават се идиопатични и вторични форми в контекста на различни системни заболявания (хиперпаратиреоидизъм, хемохроматоза, хипотиреоидизъм, амилоидоза и др.) или травма.

 

            С терминът “псевдоподагра” се означават епизоди на ставно възпаление, които наподобяват подаграта. Тази форма се среща при около 25% от случаите на кристална артропатия асоциирана с кристали КПФД. Пристъпите на ставно възпаление продължават от няколко дни до две седмици, обикновено имат остро начало, изразена интензивност на възпалението и самоограничаващ се ход подобно на подагрозните. В половината от случаите се засягат коленни стави, но могат да се засегнат и други ставни зони, включително и първата метатарзофалангеална става на палеца на стъпалото, която е класическа локализация на подагрозния пристъп. Подобно на подаграта пристъпите на ставно възпаление се провокират от травма, хирургична интервенция, миокарден инфаркт и е налице безсимптомен период между епизодите на възпаление. Пристъпите на псевдоподагра трябва да се отдиференцират от подагрозно възпаление и септичен артрит посредством поляризационна микроскопия и посявка на ставна течност.

 

            Депозирането на кристали КПФД може да протече и като възпалителна артропатия с ниска степен на възпаление или с клиниката на дегенеративни ставни промени - остеоартроза. Последната форма се наблюдава при около половината случаи като най-често са засегнати коленни стави, следвани от гривнени, метакарпо-фалангеални, тазобедрени, раменни, лакътни и глезенни стави. Терминът “хондрокалциноза” се отнася за случаите с наличие на калций-съдържащи, рентгено-позитивни депозити в ставния хрущял.

 

            Лабораторни и инструментални изследвания

            При съмнение за наличие на вторична форма на кристална артропатия, причинена от кристали КПФД се назначават комплекс от лабораторни изследвания, като на първо място в диференциалната диагноза на вторичните форми влиза в съображение наличието на хиперпаратиреоидизъм.

 

            Сигурна диагноза се поставя  с поляризационна микроскопия на ставна течност и визуализиране на характерните кристали КПФД. Калциевите отлагания в ставния хрущял се визуализират посредством рентгенография и мускулно-скелетна ехография.

 

             Лечението на псевдоподаграта включва приложението на НСПВС, колхицин,  кортикостероиди вътреставно. При наличие на дегенеративни ставни промени асоциирани с кристали КПФД съществено място заема физиотерапията.

 

                                                                                  Д-р Севдалина Ламбова, дм