Добре дошли в сайта на д-р Севдалина Ламбова, дм, ревматолог

 

 

 

Прогресивна системна склероза/склеродермия

             Прогресивната ситемна склероза (ПСС) / склеродермия е хронично, мултисистемно заболяване на съединителната тъкан, при което е налице микроангиопатия,  фиброза на кожата и вътрешните органи и имунни нарушения. Терминът склеродермия произхожда от гръцките думи “scleros” и ”derma”, което означава задебелена, уплътнена кожа. ПСС се разделя на два основни типа в зависимост от степента на кожното засягане: ПСС с ограничено кожно ангажиране, при която е налице уплътняване на кожата на лицето, шията и на крайниците дистално от лакътни и коленни стави и ПСС с дифузно кожно ангажиране, при която се развива фиброза на кожата на лице, шия, на крайниците дистално и проксимално от лакътни и коленни стави, гърдите, корема и гърба. Честотата на заболяването варира в различните популации, което предполага участие на генетични фактори и фактори на околната среда. Склеродермията е рядко заболяване, като за Европа честотата му е около 8:100 000 души. Дебютът на заболяването е между 30 и 50 годишна възраст и се наблюдава три пъти по-често при женския пол.

 

            Феноменът на Рейно (ФР) е първи симптом при повечето болни с ограничена кожна форма на склеродермия, който предхожда останалите прояви на заболяването понякога с години. При пациентите с дифузна кожна форма на болестта класически начални оплаквания са отока на ръцете, кожно уплътняване и в част от случаите артрит. ФР е най-честият клиничен симптом при ПСС, който се наблюдава в над 95% от случаите. Засяга пръстите на ръцете, стъпалата, като може да се локализира и по върха на носа, ушните миди и езика. Манифестира се в три фази - исхемия, асфиксия и реактивна хиперемия с промени в цвета на кожата от побеляване, до цианоза и накрая почервеняване при възстановяване на кръвотока. За пристъпите на ФР характерна е рязката демаркация между засегнатите и незасегнатите зони. ФР при ПСС се отличава с тежко клинично протичане и често се усложнява с развитието на дигитални улцерации. Появата на дигитални улцерации, както и на клинични симптоми различни от ФР като оток на пръстите на ръцете, кожно уплътняване, склеродактилия, дисфагия, парене зад гръдната кост (последните два симптома са признаци на езофагеално ангажиране) и диспнея (проява на пулмоналнo ангажиране) са находки насочващи към дебют на ПСС. Засягането на кожата е сред най-честите симптоми. Най-ранните промени по кожата при ПСС включват поява на оток на пръстите на ръцете, който е най-силно изразен сутрин. Отокът на кожата се последва от уплътняване. В еволюцията на заболяването е налице тенденция за обратно развитие на кожните промени с омекване на кожата, при което първоначално се възстановява нормалната плътност, а впоследствие тя става по-тънка от обичайното. По кожата на лицето и крайниците могат да се наблюдават телеангиектазии. При болни с ограничена кожна форма на ПСС или напреднал стадий на дифузна кожна форма на болестта може да се наблюдава поява на подкожни калцификати. Като резултат на засягане на белодробния паренхим и белодробните съдове от патологичния процес при ПСС в част от случаите се развива пулмонална артериална хипертония (ПАХ), чията честота е около 10–12% и понастоящем представлява водеща причина за повишена смъртност при тези болни. При ПСС са налице две основни форми на ПАХ – със и без наличие на пулмофиброза. Изолираната ПАХ в контекста на патология на белодробните съдове без наличие на белодробна фиброза е по-честа находка при ПСС с ограничено кожно ангажиране (45%) в сравнение с дифузната форма на болестта (26%). Понастоящем ПАХ е най-тежкото усложнение при болни с ПАХ. Поради това, съвременното становище на експертите е при болни с диагностицирана ПСС да се провежда регулярен скрининг за ранно диагностициране развитието на ПАХ. Развитието на миокардна фиброза или фиброза на възбудно-проводната система, може клинично да протече с аритмия. Основните патологични находки от страна на гастро-интестинален тракт при ПСС са нарушен мотилитет и лигавична увреда в различни зони. В патогенезата на тези нарушения участват миогенни и неврогенни фактори. Въпреки че може да се засегне всеки сегмент от храносмилателна система, най-често е ангажирането на хранопровода по типа на езофагеален дисмотилитет при 75-90% от болните, гастро-езофагеален рефлукс и др. Ставно ангажиране се установява при голяма част от пациентите с ПСС в хода на болестта като честотата на засягане варира между 24 и 97%. По-често клинично са налице артралгии, но хистологични данни за синовиит са установени в до 66 % от случаите на ПСС. Склеродермните ренални кризи са сред най-острите и потенциално живото-застрашаващи усложнения на ПСС, които се развиват по-често при болните с дифузно кожно ангажиране. След въвеждане в клиничната практика на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (angiotensin converting enzyme, ACE инхибитори) през 1979г. прогнозата им е значително подобрена.

 

            Лабораторни и инструментални изследвания

            Капиляроскопското изследване на капилярите в зоната на нокътната гънка на пръстите на ръцете има висока специфичност за ранна диагноза на ПСС. Микроваскуларните промени се означават с термина “склеродермен” тип капиляроскопска картина. Рентгенографията на бял дроб е с ниска чувствителност за диагностициране на интерстициалното белодробно ангажиране при ПСС особено в ранните стадии. Понастоящем КТ на бял дроб с висока резолюция (high-resolution computed tomography) e предпочитан неинвазивен инструментален метод за регистриране на тези промени. При съмнение за ПАХ следва да се проведе трансторакална Doppler ехокардиография и дясна сърдечна катетаризация. Други лабораторни и инструментални изследвания се назначават по преценка от консултиращия ревматолог при наличие на индикации.

 

            От 1980 г. в клиничната практика се утвърждават критериите на ACR (American College of Rheumatology, Американския колеж по ревматология) за диагноза на ПСС. Според тези критерии пациентът е със сигурни данни за заболяването, когато е налице големият критерий (кожно уплътняване проксимално от метакарпофалангеалните стави на ръцете) или два малки критерии (склеродактилия, вдлъбнати цикатрикси от улцерации по възглавничките на пръстите на ръцете, двустранна фиброза в белодробните основи. Диагностичните критерии на ACR за ПСС (1980) имат висока специфичност, но ниска чувствителност. За подобряване на възможностите за ранна диагноза на ПСС, Le Roy и Medsger (2001) предлагат нови критерии за ранна диагноза, които включват наличието на патологична „склеродермен“ тип капиляроскопска картина и положителни специфични за склеродермията автоантитела при наличие на признаци на ФР. С цел определяне и валидиране на критерии за много ранна диагноза на ПСС стартира мултицентров проект (VEDOSS - Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis) под патронажа на EUSTAR (European League Against Rheumatism (EULAR) Scleroderma Trials and Reasearch), в който участват редица европейски и извъневропейски центрове включително от САЩ с участието на експерти на ACR. Проектът се базира на схващането, че много ранната диагноза на заболяването дава възможност за ранно започване на лечение и предотвратяване или забавяне на развитието на органно ангажиране. Като алармиращи признаци (“red flags”), които са индикатори за насочване на пациента към VEDOSS център се посочват наличието на ФР, оточни пръсти или склеродактилия и положителни антинуклерани антитела. Първите резултати от проекта VEDOSS доведоха до валидиране на нови класификационни критерии за ПСС на EULAR/ACR (2013г.), в които са включени като критерии специфичните капиляроскопски промени и специфичните за заболяването автоантитела, наличието на телеангиектазии, ФР, наличието на оток на пръстите на ръцете, ПАХ.

 

            В диференциална диагноза на ПСС следва да се има предвид локализираната склеродермия, която се характеризира с локално засягане на кожата и/или подлежащите структури в същата зона. В зависимост от локализацията могат да бъдат засегнати мастна тъкан, мускули, стави и кости. Отличава се от ПСС по липсата на склеродактилия, ФР, характерните „склеродермен“ тип капиляроскопски промени и засягане на вътрешни органи.

 

            Лечението на ПСС включва различни класове медикаменти в зависимост от клиничните прояви като калциеви антагонисти, ACE инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери, фосфодиестеразни инхибитори, простагландини, нитрати и др. Терапевтичният режим се определя и модулира от ревматолог в зависимост от формата на заболяването и болестната активност. В съображение влиза и обучение на пациента на подходящ хигиенно-диетичен режим, приложение на подходяща физиотерапия. Терапевтичният ефект на различни класове медикаменти при болни с много ранна ПСС или “пресклеродерма” предстои да бъде проучен и докладван.

 

                                                                                              Д-р Севдалина Ламбова, дм